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2004年6月14日  星期一

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　　联系方式

地址：西安市自强西路227号
电话：029-88524654
传真：029-86248859
手机：13519129332
网上门诊
请患者按下面目录填写或下面症状进行选择
年 月 日
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名
性
别
年
龄
岁
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寄药详细地址或单位
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主诉及患病时间
现病史
   聋哑症 ；半聋半哑 ；耳聋左 分贝、耳聋右 分贝、耳鸣左 ; 耳鸣右 ；耳鸣声音像 中耳炎左 ；右 ；有无听力下降 ；伴耳鸣 ；以前治疗时诊断为化脓性 ；分泌性 ；骨溃病 ；胆汁瘤 ；梅尔氏综合症 ；混合性 ；眩晕头痛 ；面瘫 ；三叉神经痛或其它...
既往病史

 

糖尿病 ；心脏病 ；高血压 ；肾病 ；动脉硬化 ；颈椎病 ；腮腺炎伤寒 ；结核 ； 肝炎 ；胃病 ；甲状腺机能亢进 ；减退 ；扁桃体炎 ；梅毒 ；创伤史 ；爆震史 ；噪音史 ；发烧史 ； 药物史 ；休克缺氧史 ；小孩出生时顺产 ；难产 ；剖腹产 ；不明原因 ；脑炎后遗症 ；其他病等.....
家族史
    有 ；无 ； 药物过敏史 ；
近期用药史
在那些医院治疗过
近期查体及听力检测 外耳道通畅 ；畸形 ；鼓膜完整 ；穿孔 ；咽鼓管堵塞 ；通畅 ；腺样体肥大 ；正常 ；前庭功能正常 ；障碍 ；语言功能正常 ；说话不清 ；无语言功能 ；舌机功能伸缩上下左右正常 ；或障碍有畏缩现象 ；脑下诱发电位左 ；分贝右 ；分贝 ；中耳分析 ；血糖 ；便秘 ；口苦 ；胸闷 ；头脑不清 ；失眠 其他 ；
 
注：中耳炎患者在服药期间忌吃：酸、辣、酒、公鸡、鲤鱼及燥热物品。耳聋、耳鸣患者一般不忌口，但要保持良好心态，注意劳逸结合，忌劳累过度，服药期间如感冒或有其它疾病可服用其它药品，按时间分开1-2小时服用，不影响疗效。

西安市聋哑康复中心（西安康复医院）
地址：陕西省·西安市自强西路227号
来诊：西安市火车站乘9路，市区乘2、509、702、208、202路公交车至纸坊村站下车往西50米路北，二楼诊疗室。外地可电话咨询或信函等方式邮购药物（邮药请附近期检测报告及近年病史）
注意：近几年来有许多假冒本中心，请以准医院大门前有西安市聋哑康复中心和西安康复医院大牌两边悬挂，本中心未设其它分点。
邮编：710014
专家热线电话：029—88524654
传真：029-86248859
联系人：邓月华 手机：13519129332
农行卡帐号：9559980210082063715
姓名：邹玉梅


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